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内附实战病例!边学边记
撰文丨阿范
一位中年男性,阵发性心悸6年入我院,6年前开始出现阵发心悸,记录心电图提示心房颤动,4年前转为持续性房颤。
本次至我院过程中在进食2个鸡蛋和2大杯水(约1L)后出现胸闷、恶心不适,伴有血压降低,抢救过程中患者突发意识丧失,心电图提示室速室颤,经历了6次除颤。回顾整个过程,患者发病可以说是猝不及防,抢救过程也是惊心动魄。
病例介绍
现病史:
57岁男性,因阵发心悸6年入院。患者6年前出现阵发心悸,心电图显示心房颤动,可自行转复;4年前转为持续性房颤。
既往史:
高血压病史2年,未规律诊治;吸烟、饮酒30年。
家族史:
无晕厥、猝死家族史,无心肌病、心律失常家族史。
入院查体:永华证券
神志清楚,血压161/100mmHg,心率64次/分,节律绝对不齐,呼吸18次/分,未闻及干湿啰音。
辅助检查:
心脏彩超提示左房增大(44mm*39mm*55mm),其余辅助检查包括肌钙蛋白、电解质均未见明显异常。
图1:入院后心电图提示心房颤动。
病情变化
入院第3天,上午空腹行CT、超声检查,11:20左右回病房午餐,进食2个鸡蛋和2大杯水(约1L),约11:40诉胸闷、恶心不适,伴出汗,测BP 116/64mmHg,HR 87bpm,血糖5.9mmol/L。
约5min后心率将至45bpm,心电监护显示房颤伴逸搏心律,并出现呕吐胃内容物,无呕血,复测血压57/34mmHg。
图2:房颤伴逸搏心律,心率约40次/bpm
图3:心电图提示下壁导联ST段明显抬高,胸导联V1-V4t波高尖,多源室速
图4:3分钟后复苏成功,恢复房颤心律,下壁ST段仍抬高
ST段明显抬高,难道患者既往存在冠心病,进食诱发了冠心病?
为明确原因,我们紧急行冠脉造影术!冠脉造影仅见右冠近段轻度狭窄(图5)。
图5:冠脉造影图片
患者发生室速室颤后第1天、第2天我们分别记录了心电图,心电图提示下壁导联ST段明显回落。
图6:室颤后第1天
图7:室颤后第2天
室速室颤后心肌标志物及电解质变化。
那么问题来了!本例病情变化的原因是什么?心电图有哪些启示?
患者进食20min后出现胸闷、血压降低。我们初步猜测是因为患者进食了较大量的食物和水,胃肠道消化食物的过程中,迷走神经兴奋,导致系列改变。因该种患者较少见,我们查询既往文献,希望获得一些启发。
2018年日本学者在EHJ杂志上报道过一例个案。患者为一位50岁男性,行走途中突然意识丧失倒地。他既往无冠心病危险因素,无晕厥和猝死家族史。行心肺复苏,AED连接后显示室颤,除颤后仍反复室颤。除颤6次后室颤终止,可见ST段抬高。该患者电解质、cTnI没有明显异常。
图8:室颤终止后心电图
本病例中,作者同样给患者做了冠脉造影检查,冠脉造影未见异常,但在冠脉内注射20μg乙酰胆碱后左前降支(LAD)远段出现狭窄。
图9:注射20μg乙酰胆碱后LAD远段出现狭窄(黑色箭头)
综合考虑,该患者发生室速、室颤、晕厥,极有可能为冠脉痉挛所致。对于冠脉痉挛,有以下诊断标准:
一过性冠脉狭窄>90%,伴胸痛症状或缺血性心电图改变,心电图改变:相邻2个导联ST段抬高或压低>0.1mV;
输注硝酸盐后痉挛缓解,且心电图变化和症状缓解;
激发试验:乙酰胆碱或麦角新碱注入冠脉,出现一过性冠脉狭窄>90%伴缺血症状和/或心电图改变;
关于激发试验的剂量存在争议,文献中使用的剂量包括:乙酰胆碱常规20μg,还是逐渐加量20μg-50μg-80μg不超过200μg?或麦角新碱20μg,40μg,80μg。
那么该文献对我们有什么启示呢?或者说与我们文中的患者有什么共通之处?
患者进食后,胃肠道消化食物的过程中,迷走神经兴奋,分泌乙酰胆碱增多,进而诱发了冠脉痉挛缺血!同样,这也可以解释患者发病时出现的房颤伴逸搏心率,因为迷走神经兴奋抑制了房室结的传导所致。
回顾这两个病例,我们对冠脉痉挛,也就是变异型心绞痛的机理或许就有了感性的认识,也更好理解为什么变异型心绞痛大多发生在半夜或早餐静息时,因为这些时候迷走神经支配占主导地位,而心脏迷走神经节后纤维末梢释放的神经递质恰恰是乙酰胆碱!
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责任编辑:银子
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